বরাবর,

চেয়ারম্যান

১৭নং ভাটেরা ইউনিয়ন পরিষদ।

উপজেলাঃ কুলাউড়া

জেলাঃ মৌলভীবাজার।

মামলার নম্বরঃ

মামলা দাখিলের তারিখঃ

মামলার ধরণঃ

বিষয়ঃ গ্রাম আদালত গঠন ও নিষ্পত্তির জন্য আবেদন।

আবেদনকারীর নাম ও ঠিকানা প্রতিবাদীর নাম ও ঠিকানা। স্বাক্ষীদের নাম ও ঠিকানা।

…………………….......……. ...………………………. ………....………………..

জনাব,

বিনীত নিবেদনএইযে, …………………………………………………………………….......................................………

………………………………………………………………………………………………........................……………………………..

……………………………………………………………………………………………........................………………………………..

………………………………………………….।

অতএব আপনী অনুগ্রহ করিয়া ……………………………................................…………………………………………..

………………………………………………………………………….।

ঘটনার স্থানঃ

তারিখঃ

সময়-

আবেদনকারীর পরিবারের সদস্য সংখ্যা।

ছেলেঃ মেয়েঃ অন্যান্যঃ

প্রতিবাদীর পরিবারের সদস্য সংখ্যা।

ছেলেঃ মেয়েঃ অন্যান্যঃ

আবেদনকারীর স্বাক্ষর